FARMACEUTA KLINICZNY W ZESPOLE TERAPEUTYCZNYM

Aktualności, Czwartek, 6 lutego 2020

 

FARMACEUTA KLINICZNY W ZESPOLE TERAPEUTYCZNYM

 

prof. dr hab.  FRANCISZEK  GŁÓWKA

Rozwój farmacji klinicznej poprzez nowoczesny program studiów farmaceutycznych w kierunku świadczenia opieki farmaceutycznej na oddziałach szpitalnych w Polsce

 Zmieniające się wymagania społeczeństwa w kierunku świadczenia usług medycznych na coraz wyższym poziomie, w którym przybywa coraz więcej osób w starszym wieku i związanymi z tym dolegliwościami chorobowymi, stawia przed obecną służbą zdrowia nowe wyzwania. Rośnie też świadomość chorych odnośnie swoich potrzeb zdrowotnych, bezpieczeństwa i skuteczności ich leczenia. Wzrastają koszty leczenia poprzez stosowanie coraz droższych leków, w tym najnowszej generacji. Zwiększają się koszty z tytułu odpowiedzialności prawnej za skutki błędów w trakcie leczenia. Pociąga to za sobą zwiększenie nakładów finansowych społeczeństwa na służbę zdrowia.

Wydaje się, że wszystko to powinno powodować konieczność pracy w zespołach terapeutycznych polskich szpitali większej grupy specjalistów zawodów medycznych, do których zalicza się też zawód farmaceuty, zawód z bardzo wysoką pozycją zaufania publicznego. Często był na pierwszym miejscu, a obecnie od wielu lat mieści się w pierwszej piątce światowego rankingu najbardziej godnych zawodów zaufania publicznego.

 

Teraźniejszość w Polsce a zespoły terapeutyczne na świecie

Obecny model leczenia chorych w polskich szpitalach to, z małymi wyjątkami, przede wszystkim lekarze, którzy mają do pomocy personel pielęgniarski. Farmaceuta w aptece, często z dala od oddziału szpitalnego, pełni z reguły rolę dystrybutora leków i zaopatrzeniowca w niezbędne leki dla szpitala. Zupełnie inny model leczenia szpitalnego jest wprowadzony bądź wprowadzany jest  w szpitalach krajów wysokorozwiniętych, takich jak  USA, Kanada czy Wielka Brytania. W amerykańskich centrach klinicznych farmaceuta jest na każdym oddziale i to do niego należy chociażby zadanie tak ważne jak ustalenie indywidualnej dawki leku dla pacjenta. Lekarz jest odpowiedzialny za leczenie, a do pomocy ma zespół złożony ze specjalistów od leków, czyli farmaceutów, fizjoterapeutów czy dietetyków. W szpitalach amerykańskich nie dziwi odpowiedź lekarzy, gdy jest pytanie o dawkę: „Dose? For the PharmD”  (PharmD  – Doctor of Pharmacy, tytuł zawodowy farmaceutów w USA).

Niestety, bez unormowań prawnych w polskim ustawodawstwie, o które tak mocno upominała się już wiele lat temu prof. Joanna Szymura – Oleksiak, ówczesna dziekan Wydziału Farmaceutycznego w Krakowie, które obejmowałyby prawa, obowiązki i odpowiedzialność farmaceuty klinicznego jako członka zespołu terapeutycznego nie przybliży nas do tej idei, którą odważnie postępowy świat już kroczy. W naszym kraju słychać głos, jednak małej grupy farmaceutów, obejmującej głównie część środowiska naukowego wydziałów farmaceutycznych czy samorządów aptekarskich oraz studentów farmacji. Podejmowane są próby zmierzające do nadania zwodowi farmaceuty, w tym farmaceuty klinicznego, odpowiedniej rangi poprzez ustawowe usankcjonowanie praw i obowiązków. Jak na razie głosy te są słabo słyszalne w zaciszach gabinetów ministerialnych czy departamentów o czym świadczy kształt projektu ustawy o zawodzie farmaceuty z dnia 8 listopada 2019 r. Myśląc pozytywnie - dobrze, że taki projekt ustawowego ujęcia zawodu farmaceuty powstał, ale chciałoby się, żeby był na miarę czasu oraz zawierał perspektywę rozwoju zawodu w kolejnych latach, idącą przynajmniej ścieżką ustanowioną i realizowaną już na świecie w nadziei, że i tak będzie w Polsce.

Czy istnieje świadomość wśród samych farmaceutów oraz lekarzy i personelu pielęgniarskiego konieczności udziału farmaceuty klinicznego w zespole terapeutycznym na oddziale szpitalnym i jaki jest stosunek do takich zmian?

W zmieniającej się rzeczywistości świata, w którym globalizacja obejmuje niemal wszystkie dziedziny życia, nie jest możliwe w dłuższym przedziale czasowym utrzymanie tradycyjnego modelu leczenia. Wzrasta świadomość, że tylko zespołowe działanie przynoszą efekty w zakresie wyleczenia chorych czy poprawienia ich warunków zdrowotnych. Nie  dziwią zatem wyniki badań przeprowadzone w szpitalach Wielkopolski na reprezentatywnej grupie lekarzy i farmaceutów, które  wykazały że około 88% lekarzy i 90% farmaceutów wyraża chęć współpracy1. Największa płaszczyzna, na której lekarze chcą współpracować z farmaceutami, to wspólna analiza farmakoterapii; chęć współpracy w tym zakresie  zadeklarowało 71% lekarzy i 85% farmaceutów. Jest to bardzo dobra wiadomość, świadcząca o dużej otwartości lekarzy i w jeszcze większym stopniu farmaceutów na współpracę, w przyszłości w interdyscyplinarnych zespołach terapeutycznych. Można podsumować, że z pewnością jest dobra wola i chęć współpracy z obu stron.

W podobnym tonie wypowiedział się dr n. med. Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej w latach 2010-2018, podczas konferencji naukowej w Sosnowcu, który stwierdził między innymi: „A zatem farmaceuta jest nam potrzebny na co dzień, potrzebny jest zarówno w warunkach lecznictwa zamkniętego, jak i w warunkach lecznictwa otwartego. Pytanie będzie już do Państwa. Jak sprawić, żeby rzeczywiście przy lekarzu, w szczególności tam, gdzie są dziedziny niezabiegowe: psychiatria, neurologia, interna, reumatologia itd. był farmaceuta? Jak sprawić, by lekarz i farmaceuta stanowili rzeczywisty zespół? I to jest już bardzo trudne pytanie, bo dzisiejszy farmaceuta jest bardziej związany ze stroną obsługi, nazwałbym ją, techniczną, zaopatrzeniową a mniej z poradą dla lekarzy”. Można podsumować tę wypowiedź, że wola współpracy jest deklarowana przez środowisko lekarskie, a problem tkwi w tym, jak to zrobić. I z odpowiedzią na pytanie borykamy się już od dawna w nadziei, że model współpracy na linii lekarz-farmaceuta w amerykańskich szpitalach w nieodległej przyszłości zagości i w polskich szpitalach.

Czy absolwent studiów farmaceutycznych w Polsce jest przygotowany do wykonywania zawodu farmaceuty klinicznego w zespole terapeutycznym polskich szpitali? Czy może dopiero kształcenie podyplomowe przygotowuje farmaceutów do takiej roli?

Zasadnicza różnica między programem polskim a programem anglojęzycznym PharmD czy innymi zagranicznym programami nauczania farmacji  polega na tym, że nasi absolwenci posiadają dużą wiedzę akademicką między innymi z zakresu technologii postaci leku, suplementów diety czy ziół, która to wiedza czasem bardzo się przydaje. Jednak charakter pracy farmaceuty w nowoczesnej aptece wymaga jeszcze wiedzy klinicznej, co podkreślają zwłaszcza nasi absolwenci pracujący za granicą. Takiego podejścia klinicznego w obecnym programie  pięcioletnich studiów brakuje po dzisiejszy dzień, mimo że nasz poznański  program PharmD o wyraźnym nastawieniu klinicznym funkcjonuje już od 10  lat 3.

W obecnych warunkach polskiego medycznego szkolnictwa zawodowego pewnym ukierunkowaniem na kliniczny charakter wykształcenia farmaceuty jest podyplomowy kurs specjalizacyjny w zakresie farmacji klinicznej. Podczas tego szkolenia farmaceuci mają pewną możliwość zapoznania się z pracą na oddziale szpitalnym i jest to krok we właściwym kierunku. Jednak według posiadanej wiedzy farmaceuci posiadający specjalizację z farmacji klinicznej bardzo rzadko wykonują swoją profesję, chociażby z faktu, że bycie farmaceutą specjalistą z farmacji klinicznej na oddziale nie ma tak naprawdę umocowania prawnego. Sytuacja jest dość złożona, gdyż szkolimy farmaceutów, którzy zdobywają tytuł specjalisty w zakresie farmacji klinicznej, a tak naprawdę później ta wiedza nie ma możliwości przysłużenia się chorym. W tej sytuacji zdarza się, że osoby takie, nie mogąc się realizować jako farmaceuci, idą za swoim powołaniem i podejmują studia na kierunku lekarskim.

Program PharmD, opracowany i wprowadzony na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu w roku akademickim 2009/2010, jest pierwszym i jak dotychczas jedynym w Polsce oraz jednym z pierwszych w Europie nowoczesnym programem anglojęzycznym, który spełnia światowe kryteria nauczania przyszłych farmaceutów ukierunkowanych na działanie w warunkach klinicznych. Specyfika sześcioletniego programu PharmD realizowanego w Poznaniu polega na założeniu wykształcenia farmaceuty jako specjalisty od leków, który na podstawie zdobytych umiejętności wypełniałby następujące obowiązki farmaceuty klinicznego:

 

  • Prowadzenie opieki farmaceutycznej poprzez sporządzenie planu opieki, jego wprowadzenie do praktyki i dostosowanie do indywidualnych potrzeb pacjenta, uwzględniając dane farmakoepidemiologiczne i prawidłowe zasady stosowania leków.
  • Podejmowanie działań przyczyniających się do obniżenia kosztów leczenia chorego przez zmniejszenie niepożądanych działań leków i błędów farmakoterapeutycznych oraz kontrolowanie prawidłowego stosowania leków przez chorego.
  • Udzielania wyczerpujących informacji chorym, ich rodzinom i opiekunom, a także innym pracownikom służby zdrowia odnośnie działania, sposobu podania oraz efektów ubocznych stosowanych leków na podstawie najnowszych źródeł informacji naukowej.
  • Efektywnie współpracować, jako ekspert od leków, w interdyscyplinarnym zespole terapeutycznym pracowników służby zdrowia.

Zasadniczymi elementami programu PharmD, uwzględniającego światowe trendy nauczania farmacji, a jednocześnie tym, co odróżnia się od programu farmacji w języku polskim, było wprowadzenie nowych przedmiotów obok tych realizowanych w programie polskim, gdyż tego wymagały ówczesne standardy nauczania na kierunku farmacja i były warunkiem uzyskania pozytywnej opinii z Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia. Takimi nowymi przedmiotami były: „zaawansowana farmakoterapia” (Advanced Pharmacotherapy), przedmiot realizowany we współpracy z lekarzami klinicystami ze szpitali Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz „opieka farmaceutyczna” (Patient Care). Nowością z pewnością były też specjalistyczne praktyki zawodowe – Advanced Pharmacy Practices (560 godzin), realizowane w kilku podstawowych modułach na oddziałach szpitalnych i w aptekach szpitalnych3. Niestety, na oddziałach szpitalnych studentów anglojęzycznych nauczają lekarze zamiast farmaceutów, jak to jest w warunkach szpitali amerykańskich czy kanadyjskich.

Gdzie należy poszukiwać płaszczyzny, na której buduje się zaufanie między lekarzem i farmaceutą i innymi zawodami medycznymi?

Zaufanie jest zdecydowanie najważniejszym czynnikiem w relacjach międzyludzkich i zawodowych. To właśnie budowanie zaufania już na początku studiów w uniwersytetach medycznych stanowi bazę do rozwoju dobrych stosunków na linii lekarz – farmaceuta. Potwierdza tę opinię dr Luigi Brunetti z Ernest Mario School of Pharmacy, Rutgers University, który jest farmaceutą klinicznym z wieloletnim doświadczeniem. Prowadzi zajęcia na oddziale szpitalnym zarówno ze studentami programu PharmD, jak i MD. W College of Pharmacy University of Kentucky, z którym nasza uczelnia posiada wieloletnią współpracę prowadzone są zajęcia, w których uczestniczą studenci pierwszego roku farmacji i medycyny w myśl zasady „ czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci”. Takie podejście ze wszech miar jest konieczne dla przyszłej współpracy zawodów medycznych a w efekcie końcowym przyczyni się do wzmocnienia procesu terapeutycznego w polskich szpitalach. O taką współpracę apelował też w roku 2017 cytowany już wcześniej prezes NRL dr Maciej Hamankiewicz: „Rodzi się pytanie: gdzie jest farmaceuta u boku tego stażysty? Nie ma. Przynajmniej ja nie spotkałem się z sytuacją, żeby na oddział przyszedł młody absolwent wydziału farmaceutycznego i uczestniczył w wizycie lekarskiej czy przeglądał leki. Ten kontakt, ta współpraca pomiędzy farmaceutą a młodym lekarzem stażystą, gdzie farmaceuta udziela porady farmaceutycznej na początku drogi zawodowej, byłby bardzo potrzebny. Jeśli na takim wczesnym etapie życia zawodowego nie wypracujemy współpracy, to nie możemy oczekiwać, że pojawi się w przyszłości. Czego Jaś się nie nauczył, tego Jan nie będzie umiał”. Nic dodać, nic ująć, tylko podjąć działania w tym kierunku. Mamy rok 2020 i niewiele się zmieniło. Pozostaje nadzieja na lepsze jutro farmaceuty klinicznego, podobna do tej, która spowodowała, że dzisiaj buduje się przez wiele lat oczekiwane Collegium Pharmaceuticum, nowoczesną placówkę badawczą i dydaktyczną poznańskiej farmacji.

 

Należy zaznaczyć, że zarówno studenci anglojęzycznego programu PharmD, jak i polskiej farmacji uczą się współpracy pracy farmaceuty z lekarzem i innymi zawodami biorącymi udział w leczeniu chorych, uczestnicząc w sześciotygodniowych blokach na oddziałach szpitalnych w Lexington. Równolegle studenci farmacji z Lexington odbywają praktyki w Poznaniu od 2013 r. Współpraca w tym zakresie rozpoczęła się na krótko przed podpisaniem oficjalnej współpracy między uniwersytetami, trwa nadal i powinna być kontynuowana. Stanowi doskonałą platformę do rozwoju farmaceuty klinicznego w polskich szpitalach.

Jak w założeniach najnowszego projektu ustawy o zawodzie farmaceuty plasuje się rola farmacji klinicznej?

Jak już wspomniałem, bez prawnego umocowania zadań, obowiązków i odpowiedzialności farmaceuty klinicznego nie jest możliwe świadczenie, mówiąc językiem projektu ustawy z dnia 8 listopada 2019 r., usługi farmacji klinicznej. Dobrze, że toczy się proces legislacyjny i wygląda na to, że po raz pierwszy będziemy mieli ustawę o zawodzie farmaceuty, jaką mają inne zawody medyczne. Jednak uważam, że w tej ustawie powinno było wyraźnie zapisane, że farmaceuta jako specjalista od leków ze specjalizacją farmacja kliniczna ma prawo wypełniać swoją profesję na oddziale szpitalnym jako członek zespołu terapeutycznego, współpracując z lekarzami i innymi zawodami medycznymi uczestniczącymi bezpośrednio w terapii chorego. Z takim też apelem zwróciłem do posłów IX kadencji Sejmu RP. Wskazałem też, że w projekcie brakuje przede wszystkim nowoczesnego ujęcia roli farmaceuty, a świadczy o tym zapis artykułu 32.2: „Farmaceuta w  ramach sprawowanej usługi farmacji klinicznej wykonuje czynności określone w art. 3. 1 pkt 10 - sporządzanie produktu leczniczego”. Jest to bardzo ważne zadanie farmaceuty, ale w mojej ocenie nie jest to rola farmaceuty klinicznego na oddziale szpitalnym.

Biorąc pod uwagę moje doświadczenie z pobytu w szpitalach uniwersyteckich USA i Kanady,  farmaceuta kliniczny stanowi ważne ogniwo systemu opieki zdrowotnej prowadzonej na oddziale szpitalnym, jako – członek  zespołu terapeutycznego – specjalista od leków, współpracujący z lekarzem odpowiedzialnym za cały proces leczenia , personelem pielęgniarskim i innym zawodami medycznymi, takimi jak fizjoterapeuta, dietetyk czy psycholog kliniczny. Uważam, że brakuje tego zapisu w projekcie ustawy. Brakuje przede wszystkim nowoczesnego ujęcia roli farmaceuty, jaką jest sprawowanie usługi farmacji klinicznej. Świadczy o tym dalszy zapis artykułu 32.2: „Farmaceuta w ramach sprawowanej usługi farmacji klinicznej wykonuje czynności określone w  art. 3.1 pkt 10 - sporządzanie produktu leczniczego”. Jest to bardzo ważne zadanie farmaceuty, ale w mojej ocenie nie jest to rola farmaceuty klinicznego na oddziale szpitalnym.

 

Podsumowanie

W polskich jednostkach służby zdrowia farmaceuci aptek szpitalnych nie świadczą usługi farmacji klinicznej. Istnieje jednak wola i chęć takiej współpracy ze strony zarówno lekarzy, jak i farmaceutów jako dobry prognostyk do tworzenia interdyscyplinarnych zespołów terapeutycznych, które efektywnie wykorzystywałyby najnowszą wiedzę i rozwiązania technologiczne w zakresie nowoczesnych leków, sprzętu. Przygotowanie gruntu do tworzenia naturalnej potrzeby współpracy farmaceutów z lekarzami i innymi przedstawicielami zawodów medycznych powinno odbywać się już na wczesnym etapie studiów, co podkreślają przedstawiciele samorządu lekarskiego i doświadczeni nauczyciele akademiccy, przede wszystkim amerykańscy, pełniący jednocześnie obowiązki farmaceuty klinicznego.

Należy też oczekiwać koniecznych zmian w polskim systemie kształcenia przeddyplomowego farmaceutów, które powinny być ukierunkowane na elementy farmacji klinicznej i które spełniałyby oczekiwania współczesnego społeczeństwa, jak to jest w wielu wysokorozwiniętych krajach. Celowym wydaje się utworzenie instytucji Polskiej Rady Farmacji, która zajmowałaby się działaniami zmierzającymi do opracowywania programu rozwoju farmacji w zmieniającym się bardzo szybko technologicznie świecie. Programu, który pozwoliłby na wykształcenie farmaceuty, w szczególności klinicznego, zdolnego do wypełniania misji pomocy choremu zgodnie z najnowocześniejszymi standardami światowymi. Do przeprowadzenia zmian w tym zakresie konieczne są unormowania prawne, które bazując na dotychczasowy dorobku, swoimi rozwiązaniami wybiegałyby w przyszłość.

 

prof. dr hab. FRANCISZEK GŁÓWKA

  

Piśmiennictwo:

  1. Agnieszka Anczykowska: Perspektywy udziału farmaceutów w zespole terapeutycznym polskich szpitali, praca magisterska, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, 2015.
  2. Wypowiedź dr. n. med. Macieja Hamankiewicza, prezesa Naczelnej Rady Lekarskie na I Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Szeciomiesięczne praktyki zawodowe - wiedza i umiejętności praktyczne”, Sosnowiec, 8 listopada 2017 r. Tekst autoryzowany.
  3. Rozmowa „Farmacji Wielkopolskiej”: „10 lat poznańskiego programu PharmD.”, „Farmacja Wielkopolska”, nr1/2019, s. 10-17.

 

Department of Cardiology  at University of Kentucky in Lexington 2012

Współpraca lekarzy i farmaceutów

  • FitProfit

Proszę czekać... Proszę czekać...