Rozmowa Farmacji Wielkopolskiej "Dług zdrowotny gorszy niż Covid" FW nr 18

Aktualności, Środa, 13 kwietnia 2022

 

ROZMOWA FARMACJI WIELKOPOLSKIEJ

DŁUG ZDROWOTNY GORSZY NIŻ COVID 

„To prawdziwa tragedia, że w XXI wieku w nowoczesnym państwie, które ma całkiem niezły dostęp do różnych metod leczenia, organizacja ochrony zdrowia, zdrowie publiczne są w tak fatalnym stanie, że nie udało się zapobiec skróceniu ludzkiego życia. Bo tak naprawdę zawiodła organizacja i brak oparcia na wiedzy. Przeważyły emocje, które rządziły polityką zdrowotną w dobie pandemii” – mówi prof. dr hab. n. med. PIOTR KUNA,  kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w rozmowie z EUGENIUSZEM JAROSIKIEM i DARIUSZEM ŁUKASZYŃSKIM.

„FARMACJA WIELKOPOLSKA”: Jaki obraz stanu zdrowia polskiego społeczeństwa wyłania się z mgły covidowej, która spowiła nasz glob u progu 2020 roku?          

PIOTR KUNA: Obraz jest tragiczny. Jesteśmy, po Brazylii, istotnym państwem, gdzie odnotowano największą liczbę zgonów wywołanych przez COVID-19 w przeliczeniu na milion mieszkańców. Skalę pandemii widać w Polsce także w liczbie nadmiarowych zgonów - w ciągu dwóch lat to ponad 200 tysięcy. Moim zdaniem główną przyczyną tej sytuacji jest fatalny stan zdrowia polskiego społeczeństwa. Dominujące problemy to choroby przewlekłe, które nie są właściwie leczone, nie są kontrolowane oraz niska kultura zdrowotna społeczeństwa, czego przejawem jest przede wszystkim palenie tytoniu, niewłaściwe odżywianie się, nadużywanie alkoholu, brak ruchu czy epidemia otyłości. Wielu naszych pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich ze szkodą dla swojego zdrowia. Ponad 50% osób w naszym kraju po sześćdziesiątym roku życia cierpi na co najmniej trzy choroby przewlekłe. Jest to chyba największy odsetek chorej populacji w Europie. Te zaniedbania mają swoje źródło w braku edukacji prozdrowotnej - szczególnie na etapie wieku przedszkolnego poprzez wiek szkolny i studia. Za program tej edukacji, obejmującej między innymi zasady prawidłowego odżywiania i podkreślającej rolę sportu, powinno odpowiadać Ministerstwo Edukacji Narodowej. W krajach Europy Zachodniej, w Stanach Zjednoczonych wychowanie fizyczne jest niesłychanie ważnym elementem edukacji dzieci. Ruch buduje fundamenty zdrowia na całe życie. Jeżeli nie zapewnimy dziecku codziennych zajęć wychowania fizycznego, to w gruncie rzeczy od razu chowamy chorego człowieka. Jest też problem różnego rodzaju używek – musimy być świadomi, co nam szkodzi, czego należy unikać, jeśli chcemy być zdrowi. Dlatego mamy epidemię chorób układu krążenia, epidemię nowotworów, epidemię chorób układy oddechowego, cukrzycy i innych chorób przewlekłych. Na to wszystko nakłada się najbardziej zanieczyszczone powietrze w Europie, a przecież człowiek wdycha dziennie prawie 10 000 litrów powietrza, pijąc tylko 2 litry wody.  Zdaniem ekspertów oddychanie polskim powietrzem skraca nasze życie średnio o 5 lat.

Dramatycznie przedstawia się kondycja psychiczna młodzieży, osób dotkniętych długotrwałą izolacją, hospitalizowanych z powodu COVID-19, zwłaszcza jeśli przebieg choroby był ciężki, a także dotkniętych długotrwałą izolacją. Czy ta sytuacja znajduje odzwierciedlenie w ogólnym stanie pacjentów przyjmowanych obecnie na oddziały chorób wewnętrznych?

Co miesiąc przyjmuję kilkudziesięciu pacjentów. Są to przede wszystkim osoby, które chorowały lub chorują na COVID. Tak jest od 24 miesięcy. Nie przerywałem przyjmowania pacjentów w czasie epidemii. Ich stan psychiczny jest zły, ale nie tyle z powodu COVID, ile ze względu na izolację, lockdown, zamknięcie szkół, pracę zdalną i ciągłe straszenie, lęk, budowanie napięcia. COVID był tylko czynnikiem spustowym. Obserwuję nieprawdopodobny wzrost liczby pacjentów cierpiących na zaburzenia lękowe i zaburzenia depresyjnie. Widzę coraz więcej dzieci, które się zamykają w sobie, z myślami samobójczymi, co jest wskazaniem do hospitalizacji, do izolacji na oddziale, do stałej kontroli, dopóki się jego z tego stanu nie wyprowadzi. Nie wolno tego problemu lekceważyć, pamiętając, że Polska jest na drugim miejscu w Europie pod względem samobójstw nieletnich.

Lęk, izolacja osłabiają naszą odporność, sprzyjają rozwojowi wielu chorób, w tym zaburzeń psychicznych, ale również zwiększają podatność na infekcje wirusowe. W tworzeniu atmosfery strachu, zagrożenia mają swój udział zarówno niektórzy politycy, jak i dziennikarze, którzy działają zgodnie z regułą, że „najlepiej sprzedają się złe wiadomości”. Swoim pacjentom radzę, żeby po prostu wyłączyli telewizję. Trzeba podkreślić, że odporność jest bardzo ważna. My ją budujemy poprzez codzienne kontakty z innymi ludźmi. Brak tych kontaktów, brak minimalnej choćby ekspozycji na bodźce środowiskowe, na bakterie i wirusy, powoduje, że nasz układ immunologiczny popada w niepamięć. Nie potrafi potem walczyć nawet z banalnymi infekcjami, nie mówiąc już o wirusie SARS-CoV-2. Zachęcając do utrzymywania kontaktów z otoczeniem, z ludźmi, podkreślam, że nie należy ryzykować. Na pewno zatem starajmy się utrzymywać dystans socjalny, często myć ręce i nosić maseczki. Pamiętajmy jednak, że albo maseczki nosimy porządnie, albo wcale. Nie ma dowodów, żeby maseczki noszone w taki sposób, jaki obserwujemy w Polsce, kogokolwiek chroniły.

 

prof. dr hab. P. Kuna

 

Jakie są Pana obserwacje dotyczące tzw. long-COVID i doświadczenia w leczeniu pacjentów, którzy byli zakażeni wirusem SARS-CoV-2?

Pacjenci, którzy przeszli COVID, najczęściej zgłaszają osłabienie, brak chęci do pracy, do życia, do działania. Na drugim miejscu są dolegliwości ze strony układu oddechowego, dyskomfort przy oddychaniu, kaszel i uczucie duszności. To osłabienie jest czymś uniwersalnym, więc trudno powiedzieć, czy jest ono wtórne do zaburzeń układu oddechowego, czy też ma na to wpływ sfera psychiczna. Myślę, że te dwie sprawy łączą się ze sobą. Nie zapominajmy, że COVID to choroba, która przebiega z niedotlenieniem organizmu. Jeżeli niedotleniony jest organizm, to niedotleniony jest też mózg. Jeżeli komórki nerwowe są niedotlenione, to nie pracują właściwie. W związku z tym pojawiają się wszelkiego rodzaju zaburzenia, które w warunkach pełnego dotlenienia są niewidoczne. Bez tlenu nie ma życia, bez tlenu umieramy w przeciągu trzech minut i jest to śmierć mózgu. Mózg bez wątpienia jest najbardziej wrażliwy na niedotlenienie. Moja koncepcja jest taka, że te wszystkie zaburzenia okołocovidowe biorą się z niedotlenienia.

Litery greckiego alfabetu zwiastowały nadchodzące fale zachorowań. Czy Omikron w istotny sposób zmienił sytuację pandemiczną, stał się swoistym game changer, zważywszy że większa część populacji zetknęła lub zetknie się niebawem się z tym wirusem?

To jest koncepcja, którą promuję od listopada 2021 roku. Omikron zmienił całkowicie zasady gry. Już wstępne doniesienia z Afryki Południowej mówiły, że pojawił się wirus niesłychanie zakaźny, nawet pięciokrotnie bardziej zakaźny od mutacji Delty, w związku z tym wypiera ten wariant. Ludzie zarażają się przede wszystkim Omikronem, ale przebieg choroby wywołanej przez tę odmianę koronawirusa SARS-CoV-2 jest znacznie łagodniejszy. Są to objawy zbliżone do typowych przeziębień - ból gardła, zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie błony śluzowej zatok, osłabienie, bóle głowy, zmęczenie – tak więc wymagają takiego leczenia jak generalnie każde przeziębienie. Nie miałem żadnego pacjenta, który wymagałby hospitalizacji po zakażeniu wariantem Omikron. W Polsce są cztery koronawirusy wywołujące 30% wszystkich przeziębień - obecnie do tej grupy dołącza piąty. Początkowo uważano, że jego dominacja w Afryce Południowej spowodowana jest szczególnymi warunkami, jakie tam panują. Ale wariant Omikron pojawił się w Europie i szybko rozpowszechnił się także w tych krajach, które miały bardzo wysoki poziom wyszczepialności. We Francji wykazywano nawet 500 tysięcy zakażeń dziennie. W pięciomilionowej Danii, która ma zaszczepienie na poziomie 80%, odnotowywano 50 tysięcy zakażeń dziennie. Jednocześnie zauważono, że Omikron w większym stopniu niż poprzednie warianty zaraża osoby już zaszczepione, czyli że szczepionki nie zapewniają odpowiedniej ochrony w stosunku do tego wariantu. Po drugie – stwierdzono, że Omikron zaraża również osoby, które wcześniej przechorowały infekcję koronawirusem zarówno Alfa, Beta, jak i Delta. Po trzecie - okazało się, że jak się przechoruje COVID spowodowany wariantem Omikron, co potwierdzają badania immunologiczne, to powstają takie przeciwciała, pewien rodzaj trwałej odporności, która bardzo skutecznie chroni przed kolejnym zakażeniem. Tak więc wydaje się, że jak przejdziemy obecną falę zakażeń wariantem Omikron, począwszy od połowy stycznia do – zakładam - końca kwietnia, to większa cześć populacji polskiej, która jest podatna na ten wariant, ulegnie zakażeniu i zbuduje odporność. To jedyna szansa na wyjście z pandemii. Nie zbudujemy tego szczepionką, ponieważ nie wierzę, żeby osoby, które się do tej pory nie zaszczepiły, chciały się teraz zaszczepić. Nawet nie dlatego, że są antyszczepionkowcami. Ci ludzie po prostu się boją, a my tych lęków nie potrafimy rozwiać. Rozumiem moich pacjentów i uważam, że musimy leczyć każdego - zaszczepionego i niezaszczepionego - a nie krytykować ludzi, bo są różne motywacje i trzeba je zrozumieć.

Czy wobec rosnącej odporności populacyjnej, ale i zmienności koronawirusa, czego dowodem jest Omikron, sens ma dalsza akcja szczepień dotychczas stosowanymi szczepionkami, finansowana ze środków publicznych, skoro brakuje ich na realizację innych ważnych zadań w ochronie zdrowia?

To jest bardzo trudne pytanie, potrzeby są gigantyczne. Mamy już bardzo nowoczesne leki. Na przykład we wczesnym leczeniu COVID stosowany jest chociażby Paxlovid, ale jedna kuracja tym lekiem kosztuje około 5000 zł. Żadnego państwa na to nie stać. Nawet bogate kraje Europy Zachodniej czy Stany Zjednoczone rezerwują ten lek tylko dla wybranych grup pacjentów. Co do szczepionek – te, które mamy, przed Omikronem nie chronią zbyt skutecznie. W związku z tym potrzebujemy nowej szczepionki i wiem, że takie badania są prowadzone. Sądzę, że w perspektywie kilku miesięcy zaproponuje nam się nowy rodzaj szczepionek, skuteczniejszych od tych, które znamy. I tu powstaje problem: czy szczepić się „starą” szczepionką, skoro za kilka miesięcy będzie nowa, lepsza, czy poczekać na nią? Nie znam odpowiedzi na to pytanie. Ja zostawiam decyzję pacjentom i informuje ich o tym. Jeżeli ktoś chce czekać, niech poczeka, bo na pewno będą lepsze szczepionki.

Wirus SARS-CoV-2 uaktywnia się w sezonie jesienno-zimowym. Może zatem należy zacząć traktować ten patogen jak wirusa grypy sezonowej, lecząc objawy i powikłania?

Jestem gorącym zwolennikiem odejścia od pojęcia pandemii, przyjęcia, że SARS-CoV-2 jest kolejnym wirusem wywołującym sezonowe infekcje dróg oddechowych. I po prostu traktowanie go tak samo jak wirusa grypy. Należy pamiętać, że przed powikłaniami w grypie chronią szczepienia. I tak samo będzie z SARS-CoV-2. Należy dać ludziom możliwość regularnych szczepień i uodparniania się. Moim zdaniem powinniśmy się szczepić 2 razy w roku - przeciwko grypie i przeciwko SARS-Cov-2. Przez dwa lata badano tylko wirusa SARS-Cov-2. Nikt nie zwracał uwagi na wirusy grypy czy RSV, a moim zdaniem to właśnie współistnienie u jednego pacjenta dwóch chorób wywołanych różnymi wirusami jest najgroźniejsze i powoduje zgony. Bardzo ważne jest przygotowanie społeczeństwa do sezonu jesienno-zimowego pod kątem profilaktyki zdrowotnej, prowadzenia higienicznego trybu życia. Ostatnio zafascynowała mnie praca naukowców z Uniwersytetu Jagiellońskiego, opublikowana w doskonałym czasopiśmie  amerykańskim „Nutrients”. Otóż zbadali oni populację ludzi w Krakowie prospektywnie i oceniali tylko sposób odżywiania się. Szczególną wagę zwrócono na spożywanie owoców, warzyw i orzechów. Okazało się, że ci, którzy mają w swojej diecie odpowiednią ilość owoców, warzyw i orzechów, pięciokrotnie rzadziej zapadali na COVID. Nie ma żadnego leku, który by tak działał! Prosta rzecz - jeść marchewkę, szpinak, fasolkę szparagową, jabłko i garść orzechów dziennie. Z badań w grupie stulatków wynika, że najważniejsze dla długiego życia są silne więzi społeczne i rodzinne. Często zapominamy, że najbardziej niszczy nas samotność, izolacja. Zachęcam zatem do posiadania przyjaciół, do posiadania dzieci i utrzymywania dobrych kontaktów z rodziną i przyjaciółmi.

Obecnie stosowane szczepionki uchodzą za bardzo dobrze przebadane. Trudno jednak pominąć fakt, że ich skuteczność jest ciągle przedmiotem badań i dyskusji. Pojawia się też pytanie: czy znane i zbadane są skutki działania tych szczepionek w dłuższej perspektywie? Czy wiemy, jak kolejne dawki, tzw. przypominające, działają na system immunologiczny?

Szczepionki są stosowane dopiero od kilkunastu miesięcy, a to za krótki czas, żeby coś więcej powiedzieć o ich długofalowym działaniu. Natomiast dzięki badaniu przeprowadzonemu w Izraelu wiemy, że podawanie czwartej dawki obecnych szczepionek nie zwiększa ochrony przed zachorowaniem. Widzimy, że potencjał tych szczepionek się wyczerpuje. Te szczepionki, które mamy, tracą swoją skuteczność zaledwie po upływie roku od swojego wprowadzenia. Czynniki są dwa - jednym z nich jest ciągle zmieniający się wirus, który mutuje w naszych organizmach. To jednak nie wirus wytwarza te mutacje - robimy to my, ludzie leczeni i ludzie szczepieni. Istotne jest także pytanie, na ile szczepionki indukują nowe mutacje, które będą omijały te szczepionki. To jest troszkę tak jak z  leczeniem raka płuc. Opracowujemy kolejne fantastyczne leki, a rak ciągle się na nie uodparnia i znajduje inną ścieżkę rozwoju. Z wirusem SARS-CoV-2 jest dokładnie tak samo. To wirus atakujący komórki układu oddechowego, które - podobnie jak komórki skóry - podlegają ciągłej apoptozie, ciągłej śmierci i nieustannej regeneracji. Inaczej jest na przykład w komórkach układu nerwowego, dlatego szczepionka przeciwko polio  jest szczepionką trwałą i daje zawsze ochronę. Bo dotyczy innego obszaru i innego metabolizmu komórkowego. Tak więc szczepionki stosowane w chorobach układu oddechowego, dotyczy to także grypy, nigdy nie będą trwałe, będą musiały być ciągle zmieniane.

Europejczycy w wielu krajach stanęli wobec problemu wykluczenia sanitarnego. Czy te restrykcyjne regulacje mają istotne uzasadnienie z medycznego punktu widzenia? Czy polegając na szczepieniach, nie tracimy z oczu kwestii tak ważnej jak troska o wzmacnianie swojego systemu odpornościowego poprzez odpowiednią dietę, styl życia, profilaktykę zdrowotną?

Wiemy jedno - wraz z kolejnymi wariantami koronawirusa skuteczność szczepień jest coraz krótsza. Tak naprawdę przeciwciała utrzymują się tylko 4 miesiące. Ale są ludzie, którzy stykają się z wirusem permanentnie i nie chorują w ogóle. Z drugiej strony znam osoby zaszczepione trzema dawkami szczepionki, które już dwukrotnie przechodziły infekcję wariantem Omikron. Jaki jest więc sens wprowadzania różnych restrykcji? Sens jest jeden - na pewno osoby niezaszczepione ponoszą większe ryzyko ciężkiego zapalenia płuc i hospitalizacji, jeżeli się zarażą. Te certyfikaty i restrykcje nie są po to, by dokuczyć osobom zaszczepionym, tylko żeby ochronić niezaszczepionych. To jest działanie różnych rządów na rzecz dobra zdrowia publicznego, nieliczące się z prawami jednostki. Ja osobiście jestem pod tym względem za wolnością. Żyłem w okresie Polski socjalistycznej, kiedy panowało przekonanie, że wszyscy powinniśmy myśleć tak samo, ale kraj był pogrążony w zastoju. Tylko poprzez różnorodność, ścieranie się różnych poglądów i indywidualizm jesteśmy zdolni do postępu, w przeciwnym razie nie będziemy się rozwijać. Nie podoba mi się to, co się dzieje w niektórych krajach, bo uważam, że to zahamuje rozwój społeczny i rozwój  Europy. To nie jest dobre, powinniśmy dopuścić pluralizm. Niech się poglądy ścierają.

Jak ocenia Pan zakres dostępności i poziom refundowania w Polsce leków innowacyjnych?

Jako okresowo wpółpracujący z  Agencją Oceny Technologii Medycznych ekspert jestem ogromnym zwolennikiem wprowadzenia przy ocenie leków systemu GRADE, będącego rozszerzeniem systemu EBM (evidence-based medicine - medycyna oparta na faktach), który opiera się wyłącznie na wynikach badań klinicznych, randomizowanych, kontrolowanych, a nie uwzględnia kosztów i efektywności leczenia. System GRADE bierze pod uwagę również koszty i efektywność leczenia. Współpracuję z wieloma organizacjami międzynarodowymi, powiązanymi również ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO) i na podstawie moich doświadczeń oraz wiedzy mogę stwierdzić, że Polska ma naprawdę bardzo dobry dostęp do nowoczesnych terapii na tle świata. Może mamy je z pewnym opóźnieniem, ale ono wcale nie jest duże. Kolejny problem to, czy my, lekarze, korzystamy z dostępu do nowoczesnych terapii w wystarczającym stopniu? Występują ogromne dysproporcje pomiędzy różnymi krajami. Możliwość korzystania z nowoczesnych terapii, innowacyjnych leków ma tylko niewielki procent światowej populacji. W zasadzie jedynie Europa, Kanada, Japonia, Australia i Nowa Zelandia, Korea Południowa, Tajwan, Singapur mają medycynę populacyjną, gdzie wszystkim obywatelom zapewnia się dostęp do ochrony zdrowia. Polska jest pod tym względem w światowej czołówce, może nawet znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów.

Jeszcze raz chciałbym podkreślić, że przy podejmowaniu decyzji dotyczących nowoczesnych programów lekowych i w ogóle leczenia powinniśmy brać pod uwagę system GRADE. Dotyczyć to powinno także bardzo drogich leków przeciwko koronawirusowi, które hamują replikację wirusa u pacjentów z dodatnim wynikiem, takich jak Paxlovid  czy Remdesivir. To bardzo kosztowne leki, ale dostępne są też tanie, jak chociażby sterydy wziewne, których  skuteczność według badań klinicznych jest dokładnie taka sama. Tylko że steryd kosztuje 20 zł, a Remdesivir 10 000 zł. Mamy zatem wybór, a mądre państwo powinno brać pod uwagę również koszt i efektywność leczenia.

Jak ocenia Pan wielkość tzw. długu zdrowotnego, czyli zaniedbań zdrowotnych, które narosły w ciągu ostatnich dwóch lat, kiedy pacjenci nie korzystali z opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie?

Dług zdrowotny to jest coś gorszego niż COVID, bo pandemia, moim zdaniem, mija, a dług zdrowotny pozostanie z nami nie na rok, dwa, lecz na pokolenia. To kolejne pokolenie dzieci, które były izolowane, zamknięte w domach, bez kontaktu z rówieśnikami, bez ruchu. Dzieci, u których narosły ogromne problemy psychiczne, problemy związane z otyłością, cukrzycą, problemy rozwojowe – one zostaną z nimi do końca życia. Mówi się, że czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci. Jako lekarz wiem, że rozwój dziecka, rozwój młodego człowieka ma kluczowe znaczenie. Błędy, jakie się wtedy popełnia, odbijają się na jego zdrowiu przez całe życie. Ten dług zdrowotny zaciągnęliśmy na dziesiątki lat. To nie tylko 100 czy 120 tysięcy zgonów nadmiarowych, poza COVID, to również jest wzrost liczby zachorowań na nowotwory, na choroby sercowo-naczyniowe, na cukrzycę, na choroby układu oddechowego i wynikające z tego ogromne koszty dla całego systemu. Nieuchronne jest też skrócenie średniej długości życia w Polsce. To prawdziwa tragedia, że w XXI wieku w nowoczesnym państwie, które ma całkiem niezły dostęp do różnych metod leczenia, organizacja ochrony zdrowia, zdrowie publiczne są w tak fatalnym stanie, że nie udało się zapobiec skróceniu ludzkiego życia. Bo tak naprawdę zawiodła organizacja i brak oparcia na wiedzy. Przeważyły emocje, które rządziły polityką zdrowotną w dobie pandemii. Dam prosty przykład - w Łodzi funkcjonuje w budynku targów Expo szpital covidowy, który przez 2 lata leczył około 800 chorych, czyli mniej więcej jednego pacjenta dziennie. Kosztowało to fortunę.  Klinika, którą kieruję, leczyła w tym czasie chorych z chorobami wewnętrznymi, alergicznymi i chorobami płuc, w tym wielu chorych po przechorowaniu COVID. Tych chorych było u nas ponad 7 tysięcy, a koszty były kilkadziesiąt razy niższe – to przykład, jak są marnowane środki na ochronę zdrowia poprzez niewłaściwe zarządzanie.

Istotnym zadaniem polityki zdrowotnej w naszym kraju jest dostosowanie systemu ochrony zdrowia do potrzeb wynikających między innymi z sytuacji pandemicznej i struktury demograficznej - de facto wszyscy interniści od dawna zajmują się geriatrią i biorąc pod uwagę naturalne trendy demograficzne, zjawisko będzie się nasilać. Jakie są priorytety opieki zdrowotnej w obecnych czasach?

Aż dwie trzecie wszystkich środków finansowych, jakie są wydawane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, idzie na leczenie osób po 65. roku życia. Dlaczego? Bo kiedy się starzejemy, to zapadamy na coraz więcej chorób. Z drugiej strony Polacy uwielbiają się leczyć, uwielbiają brać leki, nie możemy o tym zapominać. Jeśli pacjent przychodzi do mnie i nawet nic nie potrzebuje, a ja mu nie przypiszę leków, to ten pacjent zawsze wychodzi niezadowolony z wizyty. Lekarz zazwyczaj musi coś przepisać, żeby chory poczuł się usatysfakcjonowany. Stąd rozwój różnych dziedzin pseudomedycznych, popularność suplementów diety. Ludzie coś biorą, bo czują, że tego potrzebują. Jest bardzo ciekawe opracowanie w jednym z poważnych czasopism amerykańskich, z którego  wynika, że idąc do lekarza, pacjent oczekuje przepisania jakiegoś leku, nawet jeśli ten lek jest nieskuteczny lub wręcz szkodliwy. Jeżeli ten lek nie zostaje przepisany, to po pierwsze, wizyta u lekarza trwa dwa razy dłużej, bo trwają negocjacje i tłumaczenia, a po drugie, ten pacjent znaczenie szybciej ponownie trafi do lekarza, być może innego, aż w końcu i tak wymusi tę receptę. Z tego punktu widzenia lekarze, którzy ulegają oczekiwaniom pacjenta, po prostu oszczędzają energię na coś innego.

 A dlaczego interniści to przede wszystkim lekarze leczący pacjentów geriatrycznych? Po pierwsze, musimy zdefiniować, co to jest wiek starczy. Otóż w przypadku człowieka zadbanego, o wysokiej kulturze zdrowotnej, niepalącego papierosów, wiek starczy zaczyna się po 75. roku życia. Do 75. roku życia trudno jest mówić o starości. W Polsce, niestety, starość średnio często zaczyna się po 60. roku życia,  czyli 15 lat szybciej. I dlatego pacjenci udający się do internisty to na ogół osoby już w wieku podeszłym. Druga rzecz, mamy ogromną nadumieralność mężczyzn, jest mnóstwo samotnych kobiet. Młodzi ludzie przenieśli się do miast, zmieniali miejsca pracy, wyjechali za granicę, szukając lepszego życia, wyższych zarobków. Wielu tych starszych ludzi, starszych kobiet jest samotnych, nimi nie ma się kto opiekować. Opieka społeczna jest ogromnie niedofinansowana, nie radzi sobie z natłokiem obowiązków. W tej sytuacji polska służba zdrowia, a w zasadzie szpitale uzupełniają niedostatki opieki społecznej.

Prof. dr hab. n. med. Jacek Różański, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych, powiedział niedawno, że sytuacja interny w Polsce od lat stale się pogarsza, że pandemia COVID-19 ją dobija. Problemem są też braki kadrowe - liczba lekarzy osiągających wiek emerytalny przewyższa prawie dwukrotnie liczbę lekarzy w trakcie szkolenia specjalistycznego.

Nie jest tak, że to lekarze podjęli tę decyzję. To system, który został stworzony przez Ministerstwo Zdrowia, doprowadził do tego, że nie warto robić specjalizacji z chorób wewnętrznych. Jest to bez wątpienia najtrudniejsza, najbardziej wymagająca specjalizacja medyczna, być może obok chirurgii ogólnej i neurochirurgii. Wymaga przyswojenia gigantycznej ilości wiedzy i zdania morderczego egzaminu. Kiedyś nie można było zrobić specjalizacji szczegółowej bez interny, a obecnie można, więc lekarze wybierają to, co łatwiejsze. Sytuację pogarsza niedofinansowanie interny przez NFZ. Interna przez cały czas jest traktowana po macoszemu. Wyceny procedur leczenia chorych przewlekle, z wielochorobowościami, ludzi starszych w systemie JGP, który obowiązuje, czyli płacenia za jedną chorobę bez względu na to, co leczymy, uniemożliwiają kompleksową terapię pacjentów. Lepiej leczyć na kardiologii zaburzenia rytmu serca i nic więcej, nie przejmując się ani cukrzycą, ani innymi schorzeniami, niż leczyć  pacjenta holistycznie na internie. A ja twierdzę, że leczenie holistyczne na internie da większe korzyści społeczne niż leczenie wybranych zaburzeń. To jest wielki błąd, który - podkreślam - jest błędem politycznym, zarządczym polityki zdrowotnej, jaką prowadzi Ministerstwo Zdrowia. Lekarzy nikt nie słucha, bo urzędnicy wiedzą lepiej.

Leczenie pacjenta w szpitalu wymaga współdziałania przedstawicieli różnych zawodów medycznych - lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, diagnosty laboratoryjnego… Czas najwyższy wykorzystać w pełni kompetencje, wiedzę i umiejętności osób wykonujących te zawody. Jak postrzega Pan rolę farmaceuty w szpitalu, w prowadzeniu farmakoterapii, a także w procesie przekazania pacjenta z opieki szpitalnej do opieki ambulatoryjnej? 

Przez 18 lat byłem dyrektorem szpitala klinicznego i cały czas miałem świadomość, że to nie lekarz leczy pacjenta, ale leczymy go my wszyscy: pielęgniarki, farmaceuci, lekarze, pracownicy różnych działów - elektryk, który pilnuje, żeby nie zabrakło dopływu prądu do respiratora, hydraulik czy nawet administracja, która odpowiednio proceduje dokumenty. Dla mnie bardzo ważna była rola farmaceuty. Zachęcam do rozmowy z kierownikiem naszej apteki szpitalnej. Jest to wspaniała osoba o ogromnej wiedzy i niezwykłym zaangażowaniu. Razem rozwijaliśmy koncyliację lekową i analizę interakcji lekowych, wspólnie zastanawialiśmy się, jak wykorzystać umiejętności farmaceuty. Rozmawialiśmy o terapiach sekwencyjnych, jakie leki podać w szpitalu i jak zaplanować farmakoterapię podczas leczenia domowego, jednocześnie skracając długość pobytu pacjenta w szpitalu. Muszę jednak  dołożyć łyżkę dziegciu. To, co zrobiliśmy w naszym szpitalu w zakresie rozwoju apteki szpitalnej oraz współpracy między lekarzami a farmaceutami i przedstawicielami innych zawodów medycznych, jest fantastyczne. Niestety, nie we wszystkich szpitalach dyrekcje chcą i potrafią w pełni wykorzystać kompetencje i umiejętności farmaceutów. Być może po prostu brakuje odpowiednich zachęt ze strony Ministerstwa Zdrowia czy NFZ. Problem dostrzegam też w działaniach aptek, kiedy widzę, jak zamieniane są leki, w szczególności wziewne. Co prawda substancja farmakologiczna się zgadza, ale lek wziewny to jest i substancja farmakologiczna, i inhalator, o czym się w ogóle nie pamięta, nie wie. Bardziej decydują promocje i rabaty, jakie są udzielane aptekom, a nie merytoryka. Jeżeli ten trend będzie się utrzymywał, to w mojej opinii będzie to oznaczało upadek jakości świadczeń i opieki farmaceutycznej.

Kierownicy aptek szpitalnych zarządzają ogromnymi budżetami. Efektywna gospodarka lekiem może przynieść szpitalowi znaczne oszczędności, ma korzystny wpływ na jego wynik finansowy? Czy zarządzający szpitalami mają świadomość, że dobrze funkcjonująca apteka szpitalna to wartość dodana, to serce każdego szpitala?

Wiele leków ma regulowane ceny, ale mądre stosowanie leków generycznych czy stosowanie odpowiednich leków do profilaktyki przy różnych procedurach medycznych rzeczywiście może zmniejszyć koszty. Prowadziłem takie analizy, kiedy byłem dyrektorem szpitala. Rocznie kupowaliśmy prawie 4000 różnych leków. Nie mówię o materiałach medycznych, które również podlegają aptece, a ich ceny nie są regulowane. Otóż dwie trzecie budżetu przeznaczonego w naszym szpitalu na leki wydawano na 20 substancji. Żadna z nich nie była produkowana przez polską firmę farmaceutyczną. Były to przede wszystkim terapie biologiczne, gamma-globuliny... Teoretycznie jest bardzo dużo do poprawienia, z drugiej stronie w związku z rozwojem medycyny i wobec coraz liczniejszych terapii biologicznych trudno będzie zaoszczędzić pieniądze, dopóki nie pojawią się leki biopodobne, z których będzie można korzystać. Te leki, niestety, są również bardzo kosztowne i jakoś nie mogą się przebić do leczenia, a jedyna polska firma, która nad nimi pracuje, czyli Polpharma, nadal jest na etapie badań klinicznych.

Błędy lekowe stanowią 20-60% wszystkich działań niepożądanych u pacjentów hospitalizowanych i są poważnym obciążeniem finansowym dla systemów zdrowotnych na całym świecie. Dlatego farmaceuci kliniczni w wielu szpitalach koncentrują się na ocenie kart zleceń lekarskich pod kątem możliwości wystąpienia takich błędów, jak: zdublowanie farmakoterapii, niewłaściwa dawka, interakcje, alergie lub zbędna terapia. Szczególną uwagę zwracają na dostosowanie dawki leku do funkcji nerek i wątroby oraz na ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na lek lub jego substancje pomocnicze. Niedawno opublikowany Standard Koncyliacji Lekowej wskazuje farmaceutę jako tę osobę, która ze względu na kwalifikacje, wiedzę i umiejętności powinna być pełnoprawnym członkiem interdyscyplinarnego zespołu ds. efektywnie przeprowadzonej koncyliacji lekowej zarówno w szpitalu, jak i innych strukturach opieki zdrowotnej. Jak w tym kontekście postrzega Pan rolę farmaceuty klinicznego w polskim szpitalu?

Kiedy byłem dyrektorem szpitala, koncyliacja lekowa funkcjonowała. Jesteśmy szpitalem klinicznym, nie oszczędzamy, tak więc nasi pacjenci mają badane funkcje nerek i wątroby, a dawki leków zawsze są dostosowane do tych parametrów wydolności. Zwracamy uwagę również na standardy koncyliacji lekowej. Jesteśmy kliniką, która zajmuje się alergiami lekowymi i widzimy, jak wielu pacjentów trafia do nas w celu zbadania, na jaki lek są uczuleni. Jest to ogromna liczba pacjentów, którzy czekają w długiej kolejce. Są uczuleni na różne leki: antybiotyki, leki przeciwbólowe, stosowane w znieczuleniach, ale również leki przeciwnowotworowe - cała szeroka grupa leków. A czasem przychodzą pacjenci, którzy wysypują z torby 25-26  leków... Do tego dochodzą suplementy diety. Powiem szczerze, nie jestem w stanie pojąć, jak pacjent jest w stanie się leczyć tyloma lekami. Nikt nie wie, jakie są między nimi interakcje. Jako internista z krwi i kości staram się zazwyczaj ograniczyć liczbę leków maksymalnie do pięciu. Na ogół mi się to udaje. Jestem gorącym zwolennikiem koncyliacji lekowej i budowania struktur farmacji szpitalnej. Z drugiej strony farmaceutów klinicznych jest moim zdaniem za mało.

Ogromne i zweryfikowane już w innych krajach zachodnich korzyści płyną z opieki farmaceutycznej. W Wielkiej Brytanii na przykład przeglądy lekowe są refundowane, a współpraca aptekarza z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest codzienną praktyką. Dlaczego w Polsce opieka farmaceutyczna budzi ciągle tak wiele zastrzeżeń różnych środowisk, skoro korzyści są niekwestionowane?

U nas lekarz POZ jest przeciążony pracą. Zwala się na niego dziesiątki obowiązków - on po prostu już sobie nie radzi. Wobec zakresu obowiązków, jakie ma, on powinien zarządzać tak naprawdę tym POZ i ludźmi, którzy powinni wykonywać określone zadania, ale na to nie ma pieniędzy. W związku z tym ci lekarze próbują sami robić wszystko, a jak sami robią wszystko, to wiadomo, jak to wychodzi - wychodzi nie najlepiej.  Na aptekarzy też nakłada się coraz więcej obowiązków. Obecna procedura wydawania leków jest coraz bardziej skomplikowana i czasochłonna. Pojawia się pytanie, czy farmaceuci mieli jakiś wpływ na prawo, jakie było tworzone, prawo, które tak skomplikowało ich pracę, że zajmują się wieloma rzeczami, ale nie tym, czym się naprawdę powinni zajmować, czyli opieką farmaceutyczną, rozwiązywaniem problemów lekowych. Ogłoszono tryumfalnie wielki program badania testem na COVID w aptekach, ale ile aptek jest w stanie to robić i czy to w ogóle ma jakikolwiek sens… Jak oddzielić pacjentów covidowych od pacjentów niecovidowych? Mam wrażenie, że osoby, które odpowiadają za opiekę zdrowotną i wydają różne zarządzenia, rozporządzenia, tak naprawdę nie rozumieją kompletnie systemu. Inna sprawa -  czy te wszystkie legislacje są tworzone rzeczywiście przez praktyków, czy przez teoretyków? Jaka jest rola praktyków? Czy praktycy mają cokolwiek do powiedzenia? Teoretyk zajmuje się teorią, której nie konfrontuje z praktyką. Gdyby rzeczywiście teoria była tak fantastyczna, to wystarczyłoby, żeby ludzi leczyły komputery, ale jak do tej pory żaden komputer nie leczy lepiej od lekarza.

Dziękujemy za rozmowę.

Eugeniusz Jarosik, prof. Piotr Kuna i Dariusz Łukaszyński 

 

Rozmawiali EUGENIUSZ JAROSIK i DARIUSZ ŁUKASZYŃSKI

„Farmacja Wielkopolska” Farmacja Wielkopolska 18 (woia.pl)

 

 Autorzy zdjęć: Eugeniusz Jarosik, afw

 

  • FitProfit

Proszę czekać... Proszę czekać...