Ostatnie posty
ROZMOWA FARMACJI WIELKOPOLSKIEJ
U PROGU ERY POANTYBIOTYKOWEJ
„W najbliższych latach możemy się spodziewać coraz większej ilości bakterii nabywających nowych mechanizmów oporności, ponieważ od dawna nadużywa się antybiotyków. Powstaje odpowiedź w postaci coraz szybszego rozwoju wielolekoopornych bakterii, z którymi nie radzi sobie już współczesna medycyna. W 2017 roku Światowa Organizacja Zdrowia podała listę 12 superbakterii” - mówi prof. dr hab. n. med. MARZENNA DAGMARA BARTOSZEWICZ, kierownik Katedry i Zakładu Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego IM. Piastów Śląskich we Wrocławiu, w rozmowie z Dariuszem Łukaszyńskim.
„FARMACJA WIELKOPOLSKA”: Połączenie mikrobiologii i farmacji w pracy zawodowej jest bardzo innowacyjne. Skąd taki pomysł?
MARZENNA DAGMARA BARTOSZEWICZ: Te dwie gałęzie medycyny uzupełniają się w leczeniu i profilaktyce zakażeń szczególnie w XXI wieku, który został ogłoszony przez Światową Organizację Zdrowia erą poantybiotykową. Ośrodek wrocławski ma w tym zakresie spore osiągnięcia. Już w latach dziewięćdziesiątych prof. Anna Przondo-Mordarska wspólnie z prof. Andrzejem Kublerem organizowała konferencje i szkolenia dla lekarzy dotyczące profilaktyki zakażeń, w tym zakażeń szpitalnych, które wtedy w Polsce jeszcze nie były tak definiowane.
Co obecnie uważa Pani za najważniejsze w swojej pracy badawczej w dziedzinie mikrobiologii?
To bardzo szerokie pytanie. Jest wiele takich NAJ, mikrobiologia jest interdyscyplinarna i dotyczy większości działów medycyny klinicznej – praktycznej. To ucieczka drobnoustrojów spod kontroli kolejnych antybiotyków, racjonalne stosowanie antybiotykoterapii, indywidualizowanie antybiotykoterapii u pacjentów, stosowanie skutecznych metod nieantybiotykowych ograniczania zakażeń, monitorowanie kosztów zakażeń szpitalnych - to tylko kilka tych NAJważniejszych problemów. Dysponujemy coraz mniej skutecznymi antybiotykami i ryzyko wielolekooporności zaczyna narastać jak fala tsunami.
Tsunami?
Oczywiście, w najbliższych latach możemy się spodziewać coraz większej ilości bakterii nabywających nowych mechanizmów oporności, ponieważ od dawna nadużywa się antybiotyków. Powstaje odpowiedź w postaci coraz szybszego rozwoju wielolekoopornych bakterii, z którymi nie radzi sobie już współczesna medycyna. W 2017 roku Światowa Organizacja Zdrowia podała listę 12 superbakterii. Krytycznymi są Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa czy pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, w tym Klebsiella pneumoniae NDM (ang. New Delhi metallo-β-lactamase) – to prawdziwi kilerzy. Tuż za nimi wyrasta nowe pokolenie zabójców, jak Enterococcus faecium czy Staphylococcus aureus. Musimy też pamiętać o Staphylococcus epidermidis, czyli gronkowcu skórnym, występującym powszechnie na błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, gardła, a przede wszystkim na zdrowej skórze jako mikrobiota fizjologiczna. Bakteria ta ma nas chronić, ale w przypadku choroby, obniżenia odporności i/lub przerwania ciągłości skóry w wyniku przeprowadzonego wkłucia może zmienić swoja niszę ekologiczną, przedostając się do tkanek i łożyska naczyniowego, a ponieważ ma unikatową zdolność przylegania do powierzchni bez udziału receptorów, jedynie dzięki wytwarzaniu śluzu i tworzeniu gęstej struktury biofilmu, stanowi zagrożenie u tych pacjentów. Szczególnie narażeni są chorzy po niedawno przebytej operacji wszczepiania sztucznych zastawek, implantów, pacjenci cewnikowani, dializowani oraz zaintubowani, w tym hospitalizowani w szpitalach covidowych. Bakteria ta zajmuje obecnie trzecie miejsce na liście patogenów powodujących zakażenia szpitalne, a zaledwie kilkadziesiąt lat temu uważana była jedynie za bakterię niechorobotwórczą.
Jaką funkcję spełnia farmaceuta kliniczny w obliczu zakażeń szpitalnych?
To właśnie farmaceuta odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu decyzji o zastosowaniu wyrobów medycznych, a także produktów leczniczych, w tym antyseptyków i antybiotyków. Ponosi odpowiedzialność merytoryczną za to, jakie produkty będą stosowane na oddziale lub w szpitalu. Czy mają wymagane testy, badania świadczące o stopniu bezpieczeństwa. Czy mają potwierdzoną szczelność mikrobiologiczną. Swoje decyzje powinien opierać na wynikach badań z laboratoriów na terenie Unii Europejskiej. Przykładowo: systemy zamknięte stosowane do podawania leków dożylnie muszą spełniać kryteria ochrony pacjenta i uniemożliwiać przedostanie się do krwioobiegu chorobotwórczych patogenów, a równocześnie chronić personel przed wpływem toksycznych leków – przecież muszą mieć potwierdzoną badaniami szczelność mikrobiologiczną oraz chemiczną.
Czy era antybiotyków kończy się nam bezpowrotnie i staną się one bezużyteczne?
Miejmy nadzieję, że nauki biologiczne, chemiczne i podstawowe farmaceutyczne nie pozostawią nas bez możliwości leczenia, ale to daleka przyszłość. Ufam, że kolejne leki antybakteryjne pojawią się prędzej czy później. Do czasu, gdy to nastąpi, musimy chronić pacjentów przed inwazją bakterii wielolekoopornych (MDRO - ang. multi-drug resistant organisms). Jedynym możliwym postępowaniem jest nienadużywanie dostępnych antybiotyków (Szpitalna Polityka Antybiotykowa) i stosowanie nieantybiotykowych metod ograniczania przenoszenia się bakterii - nowoczesnych, udokumentowanych badaniami antyseptyków w leczeniu miejscowym ran, na przykład PHMB (poliheksametylen biguanidu) z betainą czy wodnego roztworu PVPI (jodopowidon) oraz stosowanych w zakażeniach miejsca operowanego i bezobjawowej bakteriurii (URO-Tainer). Takie postępowanie mieści się w pojęciu Nieantybiotykowej Strategii Zapobiegania Powstawania Bakterii Wielolekoopornych.
Czym jest ten pomysł i ta strategia?
To najtrudniejsze zadanie stoi przed mikrobiologami, farmaceutami, lekarzami. Strategia jest całym zespołem działań, czyli przede wszystkim stosowaniem w leczeniu miejscowym ran antyseptyków zarejestrowanych jako produkt leczniczy lub wyrób medyczny klasy III o udokumentowanej skuteczności. Ograniczenie do niezbędnego minimum antybiotykoterapii oraz ciągła świadomość, że bakterie są szybsze od nas. Zminimalizowanie ryzyka kontaminacji i tym samym infekcji związanej z podaniem leku do łożyska naczyniowego. Jest to kompleksowe postepowanie, na które składa się:
- Właściwe przygotowanie skóry w miejscu wkłucia – światowe i polskie rekomendacje wskazują na alkoholowy preparat z PVPI jako najskuteczniejsze rozwiązanie.
- Dezynfekcja rąk alkoholowym preparatem zgodnie w wytycznymi WHO – 5 momentów higieny rąk.
- Zastosowanie bezpiecznego, zamkniętego systemu do przygotowania i podania dożylnego leku.
Jakie jest kluczowe przesłanie Pani Profesor, aby wspomniana strategia została wdrożona, zanim antybiotyki przestaną działać?
Musimy chcieć i nauczyć się stosować nowoczesne rozwiązania. Żyjemy w czasach nanotechnologii, a linia naczyniowa w części szpitali zatrzymała się na latach pięćdziesiątych – igła, strzykawka i przyrząd do przetoczeń, gdzie trzeba liczyć na refleks personelu, aby w odpowiednim czasie zareagować, zamknąć przepływ, bo w przeciwnym razie lek wycieknie z aparatu albo nastąpi ruch w drugą stronę i krew cofnie się do aparatu. Kluczowa jest świadomość konieczności zastosowania odpowiednich preparatów do dezynfekcji skóry czy też opieki nad miejscem wkłucia (wodne antyseptyki o udokumentowanej skuteczności).
Co dla pacjenta i personelu szpitala jest kluczowe w przekazie o bezpiecznej linii naczyniowej?
SZCZELNOŚĆ - to słowo klucz. Wyciek leku to nieszczelność. Możliwość wprowadzenia patogenu do organizmu pacjenta to nieszczelność. Brak badania potwierdzającego szczelność to także przecież wskazanie na potencjalną nieszczelność. W naszym organizmie szczelność to między innymi skóra. Póki jej nie naruszymy, gronkowiec skórny, który na niej bytuje, nam nie zagrozi. Musimy jednak tę warstwę naruszyć, aby podać leki dożylne. Zakładamy kaniulę dożylną zwyczajowo, choć nieprawidłowo nazywaną wenflonem, a w przypadku poważniejszych schorzeń bywa, że pacjent ma założony dostęp centralny, czyli cewnik lub też port. Naruszamy ciągłość skóry i jeżeli nie dochowamy należytej staranności, czyli konieczności stosowania antyseptyków na skórę, które ją odtłuszczają, a także pozbawiają drobnoustrojów na czas wykonania procedury wkłucia, to możemy wprowadzić bakterie ze skóry do organizmu. Wówczas tenże gronkowiec skórny z bytującego na skórze staję się dla pacjenta śmiertelnym wrogiem, a jego przedostanie się go do linii naczyniowej może prowadzić nawet do sepsy.
Ile kosztuje leczenie sepsy?
Zależy to od wielu czynników i może sięgać nawet kilkuset tysięcy u jednego pacjenta. Dokładne dane ze Stanów Zjednoczonych mówią o setkach tysięcy dolarów rocznie. W Polsce nie jest lepiej. Raport Najwyższej Izby Kontroli z 2018 roku wskazuje na grzechy i grzeszki w szpitalnictwie, dotyczące nieprzestrzegania zasad, które miałyby ograniczyć rosnącą lekooporność.
Czyli brak zachowania warunków szczelności i nieodpowiednia antyseptyka skóry oraz nieprawidłowa opieka nad miejscem wkłucia powoduje znacząco nieszczelność finansową i opróżnienie szpitalnego portfela?
Chyba każdy słyszał o wypadkach z powodu nieszczelności i jest w stanie sobie wyobrazić wybuch gazu. To „tylko” nieszczelność. A jakie są skutki? Ofiary nieszczelności płacą straszliwą cenę za brak przewidywania skutków swoich i nieswoich błędów.
Tak więc należyta staranność podczas pracy z linią naczyniową jest konieczna?
Gdyby linia naczyniowa była jak mina i zabijała natychmiast przy każdym błędzie podczas jej obsługi, to szybko wyzbylibyśmy się złych nawyków. Saper myli się tylko raz.
Spójrzmy chociażby na prawidłową dezynfekcję rąk przed zabiegiem, a także skóry pacjenta w miejscu wkłucia. Środek dezynfekcyjny musi mieć czas na zadziałanie. Przecieranie powierzchni musi trwać nie jedną – dwie sekundy, ale przynajmniej 15 sekund, a to dopiero początek procedury. Po założeniu wkłucia skóra wokół założenia linii naczyniowej musi być prawidłowo pielęgnowana, to znaczy zwyczajowe przemywanie miejsca wkłucia już niestety nie wystarcza. Pamiętajmy, że w przypadku założonych biomateriałów, jakimi są wkłucia i linie naczyniowe, zastosowanie alkoholowego antyseptyku w pielęgnacji jest zawsze błędem! Optymalne jest wykorzystanie wodnego produktu o właściwościach myjących i antyseptycznych, a PHMB z betainą jest do tego celu najskuteczniejsza. Musimy pamiętać, że bakterie wykorzystają każdy nasz błąd w profilaktyce i bezlitośnie nam to wykażą.
Nam?
Tak, naszym pacjentom bezpośrednio, ale pośrednio nam. Pamiętajmy, że linia naczyniowa jest na widoku i pacjent czy jego bliscy widzą, czy i jak dezynfekujemy elementy linii naczyniowej. Czy elementy ruchome są pozamykane, czy otwarte, czy lek gdzieś wycieka i są nieszczelności…
Może więc byłoby dobrze, aby zarówno pacjent, jak i personel, a może nawet dyrekcja szpitala wyobraziła sobie, że linia naczyniowa to nic innego jak nasza własna żyła, którą wyciągamy na zewnątrz i zawieszamy na stojaku na kroplówki? Może taka wizualizacja sprawiłaby, że lepiej by zrozumiano, iż podziurawionej żyły nikt nie chciałby w sobie nosić, a przecież system otwarty to nic innego jak właśnie taka podziurawiona żyła.
Sformalizowana rzeczywistość polskiej medycyny tworzy ryzyko roszczeń prawnych poza sferą czysto medyczną. Profesjonaliści są i będą narażeni na roszczenia pacjentów i ich rodzin - jest to trend światowy, który z pewnością nie ulegnie odwróceniu. Dlatego staranność i kompetencja w wyborach terapeutycznych oraz właściwe ich dokumentowanie wydaje się jedyną szansą na unikniecie w wielu sytuacjach nieuzasadnionych problemów prawnych.
Który z punktów Nieantybiotykowej Strategii Zapobiegania Wielolekooporności postrzega Pani jako szczególnie istotny?
Każdy detal może zaważyć o braku powodzenia, czyli mówimy o najsłabszym ogniwie. Właśnie ostatnio zakończyliśmy badanie filtrów w tzw. odpowietrznikach aparatów do przetoczeń. Odpowietrznik to jeden z kluczowych elementów na linii naczyniowej i bywa, że używając starych typów opakowań infuzyjnych czy też opakowań szklanych personel musi otworzyć taki odpowietrznik. Czy wiemy, jaki jest zakres jego bezpieczeństwa? Nasze badanie jest pierwszym tego typu w Polsce i opublikujemy je w 2022 roku.
To doskonale, że zespół Pani Profesor badał, czy filtry w odpowietrznikach przyrządów do przetoczeń chronią przed dostępem patogenów do organizmu pacjenta. Publikacja niebawem, ale czy można prosić o kilka słów komentarza, zanim się ukaże? Czy aparat z otwartym odpowietrznikiem może być bezpieczny?
Tak, ale trzeba żądać od producenta gwarancji bezpieczeństwa dla przyrządu z odpowietrznikiem. Badania mogą być różne, chociażby czy zamknięcie odpowietrznika stanowi skuteczną barierę mikrobiologiczną przed patogenami oraz czy filtr posiada badanie na skuteczność filtracji bakterii i wirusów. Oczywiście personel także musi się chronić przed toksycznością leków – wówczas miejmy na uwadze szczelność chemiczną.
Pamiętajmy – szczelność mikrobiologiczna to bezpieczeństwo pacjenta, a szczelność chemiczna to bezpieczeństwo personelu.
Powszechną w polskich szpitalach procedurą jest pobieranie płynu do przepłukiwania dostępów naczyniowych za pomocą tzw. spike’ów. Spotykam się z różnymi opiniami co do bezpieczeństwa tej procedury. Co można zrobić, aby była ona bezpieczna? Przecież prawie 100% pacjentów każdego szpitala ma założony taki lub inny dostęp naczyniowy. Każdy pacjent ma dostęp, który wymaga płukania, a to wymaga spike’a.
Jeżeli używamy tego typu przyrządu, a to jest powszechne w Polsce, to musimy mieć dopracowaną w szczegółach procedurę stosowania spike’a. Sprawdzić zwłaszcza, jakie badanie mikrobiologiczne wykonano, aby potwierdzić wysoką funkcjonalność tego urządzenia. Im dłużej urządzenie utrzymuje sterylność sporządzonego roztworu w pojemniku, tym lepiej. Im dłużej prowadzono badanie szczelności mikrobiologicznej na konkretnych drobnoustrojach i utrzymano ją nawet kilkanaście dni, tym lepiej.
Zakażenia odcewnikowe to wciąż duży problem, zwłaszcza w czasach pandemii, gdy personel musi się chronić szczelnymi kombinezonami, maseczkami FFP3, a oczy są ukryte w goglach, co bardzo utrudnia pracę. Czy nowoczesna technologia może wesprzeć personel w pielęgnacji cewnika centralnego i ograniczyć poziom groźnych zakażeń?
Czytelnicy „Potopu” wiedzą, że Kmicica wyleczono chlebem z pajęczyną. W naszych czasach technologia pozwala na przetworzenie substancji biologicznie czynnych. Mamy drony, sztuczną inteligencję, a więc dlaczego mamy nie używać nowoczesnych rozwiązań technologicznych, które redukują ilość czynności, jakie wykonuje personel, do niezbędnego minimum. Na przykład, po co podczas mieszania leków stosować igłę, którą można się zakłuć, skoro są szczelne i zbadane mikrobiologicznie systemy do transferu leku w systemie zamkniętym. Żyjemy w XXI wieku, a czasem, patrząc na tzw. kroplówkę, można mieć wrażenie, że to wiek XIX.
Jakie Pani Profesor ma mikrobiologiczne przesłanie na przyszłość dla farmaceutów szpitalnych? Co można zrobić już od dziś?
Nie ma prostych, a zarazem spektakularnych działań w walce ze sprytnym przeciwnikiem, jakim są bakterie. Produkcja toksyn i enzymów, tworzenie nowych, często jeszcze nieznanych mechanizmów oporności na antybiotyki, tworzenie biofilmu, który jest oporny na antybiotyki i nieprzepuszczalny dla układu immunologicznego, to tylko niektóre aspekty oręża, jakim dysponują bakterie. Proszę pamiętać, że nie ma już bakterii niechorobotwórczych, każda może spowodować sepsę i wstrząs septyczny przy nieprawidłowym postępowaniu. Dlatego konieczne jest zaangażowanie i wykorzystanie kompetencji farmaceuty, nie tylko w zakresie dystrybucji leków, wyrobów medycznych i podstawowych parametrów farmakodynamicznych, ale także pogłębionej wiedzy dotyczącej farmakokinetyki leku, właściwego przestrzegania reguł wyrobów medycznych zgodnie z aktualną dyrektywą MDR (ang. Medical Device Regulation) i rygorystycznego przestrzegania zapisów w ChPL (Charakterystyka Produktu Leczniczego) oraz IFU (ang. Instructions For Use). Odniesienie tych wszystkich zasad w stosunku do aktualnej Farmakopei XII (styczeń 2021) oraz zaleceń i rekomendacji składających się na aktualna wiedzę medyczną.
Bardzo dziękuje za rozmowę i precyzyjne wskazówki dotyczące antybiotykooporności. Na pewno okażą się one przydatne farmaceutom stojącym na straży jakości używanych w szpitalu produktów i bezpieczeństwa pacjentów.
Rozmawiał DARIUSZ ŁUKASZYŃSKI
„Farmacja Wielkopolska”
prof. dr hab. n. med. MARZENNA DAGMARA BARTOSZEWICZ
Kierownik Katedry i Zakładu Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Jest wiceprezesem Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej, gdzie propaguje wiedzę w zakresie badań mikrobiologicznych, epidemiologicznych, kontroli zakażeń szpitalnych, a także wdrażania i testowania programów związanych z mikrobiologią kliniczną. Prof. Marzenna Bartoszewicz od dnia 15 lutego 2020 r. pełni funkcję Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej dla województwa dolnośląskiego. Corocznie organizuje ogólnopolskie sympozjum z cyklu „Biofilm tworzony przez drobnoustroje w patogenezie zakażeń”. Postanowieniem Prezydenta Rzeczypospolitej Polski w dniu 21 września 2020 r. prof. Marzenna Bartoszewicz otrzymała tytuł profesora nauk medycznych i nauk o zdrowiu.