Ostatnie posty
mgr farm. ANNA ŁOHYNOWICZ
WĄTPLIWOŚCI I ROZCZAROWANIA
16 kwietnia 2022 r. minął rok od wejścia w życie ustawy o zawodzie farmaceuty. Miał to być akt prawny kluczowy dla farmaceutów, ostatniej z grupy zawodów medycznych, która takiej regulacji prawnej nie posiadała. Czy ustawa zmieniła coś w naszym życiu? Według mnie przyniosła więcej rozczarowań niż pożytku. Oczywiście jest to moja subiektywna ocena z punktu widzenia farmaceuty związanego przez całą swoją karierę zawodową z apteką szpitalną.
Ustawa liczy kilkadziesiąt stron, z których właściwie dla przeciętnego farmaceuty istotnych jest pięć pierwszych, chociaż jeśli pominiemy trzy zawierające definicje, zostają już tylko dwie. Reszta to opowieści o Farmaceutycznym Egzaminie Weryfikacyjnym (FEW), prawie wykonywania zawodu, kształceniu ustawicznym, specjalizacjach, o tymczasowym i okazjonalnym wykonywaniu czynności zawodowych przez farmaceutów. Treść większości przepisów to wyszczególnienie dokumentów, powoływanie komisji, ustalenia terminów – coś, co musi być uregulowane, ale co dla naszego środowiska jest zwykłą biurokracją, czyli tematem męczącym i mało interesującym.
Kluczowy w ustawie jest z pewnością art. 4, który mówi w ust. 1, że wykonywanie zawodu farmaceuty ma na celu ochronę zdrowia pacjenta oraz ochronę zdrowia publicznego (piękne zdanie, tylko dalej jest już szara rzeczywistość). Mamy tu również wyszczególniony katalog czynności, które według ustawodawcy do tego mają służyć.
Pierwsza w kolejności czynność opisana w art. 4 ust. 2 to opieka farmaceutyczna. Nie kryję, że fanem tego terminu nie jestem. Studia ukończyłam dawno temu. Już wtedy opowiadano nam o farmaceucie przy łóżku chorego. Kolejne pokolenia też to słyszały. Tymczasem po wejściu w życie ustawy o zawodzie farmaceuty nagle już tam, przy łóżku chorego, jesteśmy, a ponadto jeszcze rozszerzają nam się możliwości o opiekę nad każdym pacjentem, nie tylko szpitalnym. Z tego, co wiem, na naszych studiach nie pojawiły się dodatkowe godziny zajęć z anatomii, fizjologii, farmacji klinicznej czy nawet farmakologii. Nie mamy zajęć w klinikach, nie uczymy się o konkretnych przypadkach, nie uczymy się o jednostkach chorobowych. Jakim partnerem do rozmów i dyskusji, nie mówiąc już o podejmowaniu decyzji, jesteśmy dla lekarzy? Czy lekarze są kształceni z myślą, że będą w przyszłości współpracować z farmaceutami, dzieląc się opieką nad pacjentem? Komentarze, jakie pojawiły się ze strony innych zawodów medycznych po ogłoszeniu koncepcji opieki farmaceutycznej, były raczej chłodne. Jedną ustawą nie zmieni się mentalności budowanej przez pokolenia, o wiedzy i umiejętnościach współpracy nie wspominając. Ja to i tak rozpatruję z poziomu szpitala, gdzie, uważam, jest łatwiej. Mamy tu bowiem na miejscu wszystkie składowe: pacjenta z historią choroby, lekarzy prowadzących, diagnostykę. Możemy się uczyć i współpracować. Nie bardzo wiem, jak miałoby to wyglądać w aptekach ogólnodostępnych. Na podstawie wywiadu z pacjentem, który często nie pamięta, jakie leki stosuje i dlaczego, nie odważyłabym się na jakiekolwiek modyfikacje.
Konsultacje farmaceutyczne prowadzimy od zawsze, przeglądy lekowe można oczywiście robić, ale już indywidualny plan opieki farmaceutycznej z uwzględnieniem problemów lekowych pacjenta celem określenia celów terapeutycznych możliwych do osiągnięcia przez pacjenta stosującego farmakoterapię oraz wskazania sposobów rozwiązywania wykrytych problemów lekowych, ze szczególnym uwzględnieniem edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i zdrowego trybu życia oraz profilaktyki zdrowotnej - to już zbitka frazesów.
Ust. 2 pkt. 4 - wykonywanie badań diagnostycznych w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej przez pacjenta farmakoterapii oraz analizy problemów lekowych występujących u pacjenta, a także proponowania metod i badań diagnostycznych – to już czysta szarlataneria. Kto z nas ma podstawy do zlecania i interpretacji badań diagnostycznych oraz modyfikacji metod leczenia?
Ust. 2 pkt. 5 pozwala nam wystawiać recepty w ramach kontynuacji zlecenia lekarskiego. To powinno być potrzebne, aczkolwiek… Jakie będą dalsze uregulowania prawne takiego przepisu? Skąd możemy wiedzieć, jak długo lekarz chciał prowadzić terapię danymi lekami? Chyba nikt nie zakłada, że farmaceuta przed wystawieniem takiej recepty będzie się kontaktował z lekarzem, który wystawił receptę poprzednią. Trzeba by było zatrudnić w każdej aptece dodatkowa osobę, która będzie próbowała dodzwonić się gdziekolwiek. Czy wszyscy będą mieli możliwość wystawiania takiej recepty, czy tylko osoby, które ukończyły sławetne kursy z opieki farmaceutycznej? W jaki sposób takie recepty będą rozliczane z Narodowym Funduszem Zdrowia? Pytań jest pewnie więcej, a odpowiedzi na nie jak na razie brak.
Abstrahując od mojej niechęci do tematu opieki farmaceutycznej, kluczowe pytania to: kto, kiedy i za ile ma to wykonywać? W aptekach ogólnodostępnych mamy średnio 1,5 farmaceuty na placówkę (a jest to raczej liczba zawyżona). W większości szpitali trwa dramat kadrowy. Jak jeden farmaceuta skupiony na prawidłowej realizacji recepty, ZSMOPL (Zintegrowany System Monitorowania Obrotu Produktami Leczniczymi), KOWAL (Krajowa Organizacja Weryfikacji Autentyczności Leków) i MDR (Mandatory Disclosure Rules) ma prowadzić wywiady, przeglądy oraz układać plany opieki? Ustawodawca, wprowadzając takie przepisy bez zapewnienia odpowiedniej kadry, musiał się liczyć z tym, że przepis od początku będzie martwy lub stosowany z dużą dozą bylejakości. Oczywiście, nadal można ciągnąć temat potrzeby ukończenia kursu z opieki farmaceutycznej, żeby ją ustawowo móc sprawować. Dlaczego osoby, które ukończyły studia, posiadają specjalizację, a nierzadko również tytuły naukowe muszą posiadać jakiś dodatkowy papier uprawniający do wykonywania czynności, które narzuca ustawa? Dlaczego za te kursy trzeba płacić?
Ustawodawca pozwala nam świadczyć usługę farmaceutyczną (prowadzenie wywiadu oraz udzielanie porady) przy użyciu systemów teleinformatycznych lub środków komunikacji elektronicznej. To, w mojej opinii, prosta ścieżka do wyprowadzenia tych usług z apteki. Ale może o to ustawodawcy chodziło? Teleporadę mieliśmy wątpliwą przyjemność testować podczas pandemii. Czy do tego mają się sprowadzać nasze wieloletnie studia? Czy może, z założenia, po drugiej stronie telefonu czy klawiatury komputerowej ma siedzieć osoba bez wykształcenia, ale za to potrafiąca zareklamować pacjentowi odpowiedni produkt?
Art. 4 ust. 3 opisuje usługę farmaceutyczną, między innymi czynności wykonywane w aptece szpitalnej lub zakładowej (pkt. 5b). Pojawia się tu powielany od dawna i niezrozumiały dla mnie od zawsze punkt „sporządzanie preparatów do żywienia dojelitowego”. Czyżby apteka szpitalna miała się zamienić w kuchnię? Czy farmaceuta ma przygotowywać preparaty do żywienia z odżywek w formie proszku? W tym celu szpitale zatrudniają dietetyków na oddziałach i farmaceuta nie musi ich wyręczać. Tego typu przepisy świadczą o całkowitej nieznajomości struktur szpitali oraz rynku. Preparaty do żywienia dojelitowego (poza proszkami) są gotowe do użycia, bez konieczności ich przygotowania.
W art. 4 ust. 3 pkt. 5e wymieniono przygotowywanie roztworów do hemodializy i dializy dootrzewnowej oraz monitorowanie warunków sporządzania lub przygotowywania takich leków bądź preparatów. Kto w dzisiejszych czasach przygotowuje roztwory do hemodializ? Przecież to się robiło 20-30 lat temu. Obecnie sprzedawane są gotowe koncentraty i nikt nic nie przygotowuje.
No i jeszcze art. 4 ust. 4, czyli zadania zawodowe farmaceuty. Już sama kolejność wyszczególnionych zadań sugeruje, że ustawę składano na kolanie lub pisało ją kilka osób niekontaktujących się ze sobą za często i nierozumiejących, o czym ta druga osoba mówi. Na 17 punktów określających zadania zawodowe pierwszym, czyli - wydawałoby się - najbardziej kluczowym jest praca w komitecie terapeutycznym, a drugim są badania kliniczne. Zważywszy, że farmaceuci szpitalni to może niecałe 10% naszego zawodu, takie wyróżnienie jest co najmniej zaskakujące.
W art. 4 ust. 4 pkt. 5 i 6 mamy bardzo kontrowersyjne i bardzo niebezpieczne dla szpitalników przepisy o sprawowaniu nadzoru nad gospodarką produktami leczniczymi oraz wyrobami medycznymi w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, a także zarządzanie produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi w oddziale szpitalnym. Tego typu przepisy zdejmują odpowiedzialność nadzorczą z osób zarządzających na oddziałach szpitalnych. Już obecnie słyszymy od kolejnych osób kontrolujących, że to nie pielęgniarka oddziałowa czy lekarz kierujący oddziałem jest odpowiedzialny za apteczkę oddziałową, tylko kierownik apteki. Jakim cudem farmaceuta niepracujący na oddziale może odpowiadać za coś, czego nie widzi? W jaki sposób jedna osoba może odpowiadać za kilkanaście czy kilkadziesiąt oddziałów? Przecież to całkowity absurd. To znowu jest gładka regułka, niemająca żadnego odniesienia do rzeczywistości i nieposiadająca żadnej definicji określającej, co ustawodawca miał na myśli. Przechodziłam już w swoim życiu zawodowym wiele kontroli i wiem, jak niebezpieczni i kreatywni w swojej interpretacji tak bardzo ogólnych i bezsensownych przepisów potrafią być kontrolerzy.
W art. 4 ust. 4 pkt. 7 wymienione są wyroby medyczne, którymi ma się zajmować apteka szpitalna. Apteki szpitalne, które od ponad 10 lat organizowały w podmiotach leczniczych zaopatrzenie w wyroby medyczne - chociaż wiele aptek w Polsce nie zajmowało się tym asortymentem - są być może wdzięczne za zawężenie katalogu tych wyrobów. Dlaczego wybrano tylko te, które tam umieszczono, to już pytanie do twórców ustawy. Podstawowy problem tkwi jednak gdzie indziej. Apteki, przejmując gospodarkę wyrobami medycznymi w szpitalach, zajmowały się wszystkim jałowymi materiałami medycznymi. Pozbycie się obecnie co najmniej 50% asortymentu graniczy z cudem. Bo potrzebni są nowi pracownicy, nowe pomieszczenia, nowa organizacja pracy. Zrzucić na kogoś obowiązki jest bardzo łatwo, przekierować to na innych – już nie.
Art. 4 ust. 4 pkt. 15 mówi o prowadzeniu analiz farmakoekonomicznych – gdzie, przez kogo i w jakim celu? Dlaczego należy to do zadań zawodowych farmaceuty? W aptekach ogólnodostępnych można mówić tylko o analizie sprzedażowej, więc dotyczy to tylko szpitali. Porównania, jakie wykonuje się w szpitalach, dalekie są od definicji farmakoekonomiki, która sama w sobie jest oddzielną dziedziną nauki i nijak się ma do pracy farmaceuty szpitalnego. Czyli mamy następny ładnie wyglądający na papierze frazes, służący kolejnym kontrolom do wynajdywania uchybień.
Art. 4 ust. 4 pkt. 16 to prowadzenie terapii monitorowanej stężeniami leków. Pytanie brzmi: w jaki sposób? Mamy się również zatrudnić w laboratorium?
Art. 4 ust. 4 ustawy o zawodzie to w większości punkty mające się nijak do codziennej pracy, składające się z pustych formułek rozmijających się z rzeczywistością, pisane przez kogoś, kto nie ma pojęcia o pracy w zawodzie. Te zadania pięknie wyglądają na papierze, ale nic poza tym. Pisanie takich kilkuwyrazowych frazesów bez definicji i wyjaśnień jest zapowiedzią ogromnych kłopotów dla tych, którzy jeszcze pozostali w zawodzie.
Ustawa rozpisuje się na kilku stronach o FEW, jakby nasz kraj był zalewany falą osób z innych krajów, chcących koniecznie podjąć pracę w sektorze farmaceutycznym. Patrząc z perspektywy kierownika apteki, bezskutecznie poszukującego farmaceutów do pracy od kilkunastu miesięcy, może nawet chciałabym takiego scenariusza. Rozwinęła się szeroka dyskusja o poziomie kompetencji osób mogących przystąpić do FEW, gdyż od razu założyliśmy, że do FEW przystąpią przede wszystkim osoby, które ukończyły uczelnie o niskim poziomie kształcenia. Oczywiście, jest to możliwe, ale i u nas są wydziały farmaceutyczne powstałe w ostatnim czasie, w których do poziom kształcenia budzi wątpliwości.
W ustawie o zawodzie farmaceuty, podobnie jak w wielu innych aktach prawnych obowiązujących w naszym kraju, mamy wiele niespójności językowych. W rozdziale 3 o zasadach wykonywania zawodu farmaceuty pojawia się art. 30, mówiący, że farmaceuta wykonujący zawód w aptece, punkcie aptecznym, dziale farmacji szpitalnej lub hurtowni farmaceutycznej jest aptekarzem. Dwa artykuły dalej mamy już farmaceutę świadczącego usługę farmacji klinicznej w aptece szpitalnej. Czyli co? Ten farmaceuta już nie jest aptekarzem? Po co tworzyć takie podziały i opisy w jednej grupie zawodowej? Wszyscy kończymy jedne studia i otrzymujemy jeden tytuł zawodowy.
W tym samym rozdziale znajduje się art. 35, który ponoć znacząco podnosi rangę naszego zawodu. Według tego artykułu aptekarz samodzielnie podejmuje decyzje w zakresie sprawowania opieki farmaceutycznej, udzielania usług farmaceutycznych oraz wykonywania zadań zawodowych, kierując się wyłącznie dobrem pacjenta, i nie jest związany w tym zakresie poleceniem służbowym. Raczej chyba nikogo nie zdziwię stwierdzeniem, że jest to tylko pięknie opisany frazes bez żadnego pokrycia w rzeczywistości. Poleceń służbowych może nie wykonywać jedynie farmaceuta, który jest właścicielem apteki. Pozostali przedstawiciele naszego zawodu wykonują swoją pracę, pozostając w różnych zależnościach służbowych. Oczywiście można nie wykonywać poleceń służbowych – ale w tym przypadku nie wieszczę nikomu długiej kariery zawodowej w danym miejscu pracy.
Rozciągnięty na kilkanaście stron rozdział 5, traktujący o ustawicznym rozwoju zawodowym farmaceutów, też pewnie wszystkich zachwycił. Obecnie jedynymi farmaceutami zainteresowanymi w jakimkolwiek stopniu robieniem specjalizacji są chyba tylko szpitalnicy. Jedynie w szpitalu uzyskanie specjalizacji przekłada się na jakąkolwiek różnicę w uposażeniu (ale nie zakładajmy błędnie, że są to jakieś istotne różnice). Specjalizację musi mieć kierownik apteki szpitalnej – można dyskutować, czy podnosi to rangę naszego stanowiska, czy jesteśmy tą decyzją szykanowani, skoro kierownik apteki ogólnodostępnej tej specjalizacji już mieć nie musi. Każdy farmaceuta nadal finansuje specjalizację z własnych pieniędzy. W tej sytuacji nie oczekujmy chcących się specjalizować tłumów, zwłaszcza jeśli ma się do wyboru: przeżyć do kolejnej wypłaty czy posiadać nic niedający papierek. Poza tym garstka desperatów, która chce jednak podjąć ten wysiłek, skazana jest już na wstępie na porażkę. W obecnym naborze wiosennym na specjalizację apteczną, kliniczną czy szpitalną w Wielkopolsce nie ma miejsc. Czy będą jakieś jesienią, nie wie nikt. Można próbować rozpocząć kształcenie w innym województwie, ale kto zapłaci za przejazdy, noclegi itp.? Na dodatek kryteria kwalifikacyjne opisane w art. 51 są dla mnie wysoce kontrowersyjne. Stopnie naukowe czy publikacje nie są chyba tym, co młody, przystępujący do pracy farmaceuta posiada. Kwalifikowanie do specjalizacji według średniej ocen uzyskanych w okresie studiów, liczonych do drugiego miejsca po przecinku, jest co najmniej śmieszne. Jeżeli chcemy zachęcić farmaceutów do specjalizacji, to stwórzmy im do tego warunki.
No i mamy wreszcie rozdział 7, czyli przepisy zmieniające, w tym art. 83 wprowadzający zmiany do ustawy Prawo farmaceutyczne, a w nim art. 87a, który miał być zmianą przełomową dla farmacji szpitalnej. Wspomniany artykuł określa minimalną normę zatrudnienia w aptece szpitalnej (kierownik apteki pracujący na pełnym etacie i co najmniej jeden farmaceuta zatrudniony w pełnym wymiarze godzin na każde rozpoczęte 100 łóżek w aptece szpitalnej lub 50 w dziale farmacji szpitalnej). Pięknie – aczkolwiek można dyskutować, jak wytłumaczyć dyrekcji szpitala, co znaczy w tym kontekście zwrot „co najmniej”, skoro każdy zarządzający dąży do ograniczenia wydatków, czyli ograniczenia zatrudnienia. A jak wiemy, apteka aptece nierówna. Można mieć 500 łóżek w szpitalu psychiatrycznym lub w wieloprofilowym specjalistycznym, z żywieniem pozajelitowym, recepturą czy pracownią leku cytostatycznego. W pierwszym przypadku sześciu farmaceutów to tłum, w drugim to stanowczo za mało. To są akurat te punkty, które powinny być jasno i wyraźnie opisane, tak aby nikt nie miał wątpliwości, jak interpretować to nieszczęsne „co najmniej”. Te dywagacje są właściwie i tak mało ważne, bo farmaceutów w szpitalach jak nie było, tak nie ma.
Podsumowując, miało być pięknie, a wyszło jak zawsze. Dziurawa ustawa, która wymaga już wielu zmian, nowelizacji,. Potrzebne są również odpowiednie rozporządzenia. Chciałabym kiedyś poznać autorów tych aktów prawnych. Mam poważne wątpliwości, czy są to ludzie związani z naszym zawodem lub wykonujący pracę w jakiejkolwiek aptece (abstrahując już od tego, że apteka aptece nierówna, a apteka ogólnodostępna nijak ma się do apteki szpitalnej – są to dwa różne światy).
mgr farm. ANNA ŁOHYNOWICZ
Kierownik apteki szpitalnej Szpitala Klinicznego im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Artykuł opublikowany został w numerze 20 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do numeru: https://www.woia.pl/dat/farmacja/17/